工厂实验室能力评审申请书
申请编号:
工厂实验室能力评审申请书
工厂实验室名称：
工厂实验室所在组织：
申请类别： TMP或WMT
申请日期:
中国质量认证中心
1. 工厂实验室:
1.1工厂实验室名称:
1.2工厂实验室地址、邮编:
1.3 联系人:
1.4 电话:
1.5 传真:
1.6 电子邮件:
2. 工厂实验室所在组织:
2.1名称:
2.2地址、邮编:
2.3 联系人:
2.4 电话 :
2.5 传真/Fax:
2.6 电子邮件:
3. 申请原因:
□ 样品体积大或易损坏，运输费用高，运送困难；
□ 产品季节性强，生命周期短；
□ 仅为一个批量生产，以后不再生产的产品；
□ 获证后监督抽样检测；
□ 证书扩展和变更时补充的差异测试；
□ 其他特殊情况，说明如下:
4. 申请方式:
□目击检测方式(WMT) □仅利用实验室设备的检测方式(TMP)
5. 申请类型
□ 初次
□ 复评审
□ 扩大范围
6. 工厂实验室是否已按照ISO/IEC17025导则的有关要求建立了质量保证体系:
□是 □否
7. 工厂实验室是否经过中国合格评定国家认可委员会认可:
□是 □否
如果有, 请给出证书编号和获证日期并提交复印件:
a.
证书编号:
b.
获证日期:
8. 工厂实验室是否经过其他认可机构认可:
□是 □否
如是, 请给出编号和获证日期并提交复印件:
a.
证书编号:
b.
获证日期:
9.工厂实验室是否为申请强制性产品认证制造商或生产企业100%自有资源：
□是 □否
10.工厂实验室是否与工厂在同一城市或临近：
□是 □否
11. 申请现场检测的产品大类、对应的标准系列和目前送检的检测机构:
产品名称 | 对应标准 | 目前送检实验室名称 |
12. 对第11项内容，近两年内，工厂实验室是否做过该申请产品的完整型式试验:（仅适用于WMT方式）
□是 □否
如是, 请说明对相应产品的检测报告份数和年代:
产品名称 年的报告份数， 年的报告份数
份， 份。
份， 份。
份， 份。
份， 份。
13. 申请书附件(仅填写与申请范围有关的内容)
附件1：《申请评审的检测能力范围》
附件2：《实验室人员一览表》
附件3：《能力分析表》
附件4：《工厂实验室仪器设备配置明细表》
备注:
1.
请将电子和纸质版申请书（盖章）寄至CQC质量技术部。
Email：qidaohui@cqc.com.cn
邮寄地址:中国北京南四环西路188号9区6号楼5层（100070）
2. 相关文件可登录CQC网站获取：http://www.cqc.com.cn
附件1：申请评审的检测能力范围
序号 | 产品类别号 | 产品名称 | 标准号（含年号） | 能力备注 |
附件2：实验室人员一览表
序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | 职务/职称 | 所学专业 | 毕业时间 | 所在部门及岗位 | 从事本岗位年限 | 备注 |
附件3：能力分析表
序号 | 产品类别号 | 产品名称 | 标准号 | 限制范围或说明 | 检测能力 | 检测经历 | 备注 | |||
标准要求的总检测项数 | 能测项数 | 能力% | 项目开展日期 | 近2年累计检测数 | ||||||
附件4：工厂实验室仪器设备配置明细表
产品类别号： 类别名称：
序号 | 标准条款号 | 检测内容 | 设备信息 | 必要说明 | ||||
设备名称及型号 | 设备编号 | 设备量程 | 设备精度 | 溯源方式 | ||||
注：请以标准为单位，顺序填写，不需要仪器设备的章、条，可以省略。
申请人承诺
1.
自愿申请中国质量认证中心（以下简称CQC）现场控制程序规定的工厂实验室能力核查；
2.
始终遵守CQC的工厂实验室相关规定；
3.
向CQC提供能力核查所需的任何信息和资料，包括审查文件、进入相关区域、查阅相关设备管理、校准、样品管理、培训、内部审核等记录，并为核查工作提供支持；
4.
仅在申请范围内做出上述声明；
5.
在使用核查结果时，不损害CQC声誉、不做使CQC认为可能误导或未经授权的声明；
6.
保证不论评审是否通过，均按规定向CQC支付相关费用。
法定代表人/授权代表人 签名：
工厂实验室盖章
年 月 日
